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【能见度】走向“健共体”西宁医改有哪些“进化”?

作者:AG  来源:AG  时间:2019-09-19 11:36  点击:

  从一家市级医院单打独斗,到带领县、乡、村三级医疗机构同步发展,近年来,青海省西宁市第一医疗集团引领的四级紧密型一体化医联体改革引发了各方关注。2018年8月30日、31日,《健康报》曾连续刊发报道,对由此产生的“西宁实践”进行了梳理。时隔近一年,《健康报》采访团队再度奔赴西宁市,现场感受改革跳动的脉搏,倾听改革前行的足音。

  近日,在西宁市第一医疗集团第一分院(原大通县第一人民医院)泌尿外科,记者见到了躺在病床上的马建华(化名)。马建华是大通县人,他形容自己是一个“不安分”的患者。

  “我第一天住院就念叨着转到省级医院,第二天觉得可以再考虑,第三天就不想转院的事了。”马建华说,住院多天后他的病情已趋平稳,不再尿血和疼痛,“要感谢这里的医务人员”。

  病床上,马建华回忆着入院经历。先是因为输尿管结石在某民营医院接受超声波碎石导致尿血,随后强忍剧痛赶往位于西宁市的某省级医院,被告知存在严重风险,但由于病床已满,无法收治。“于是只能来到这里,决定缓解疼痛后再想办法。没想到医疗水平高、服务好,大医院不敢收的病人都能治。”

  走出病房,该科室的医生拉住记者解释:“实事求是,我们的能力水平跟省级医院还是有差距的。但对于这位患者,我们确实能接得住,也治得好。”

  这位医生回忆的是另一个版本的故事。马建华入院之前,前述某省级医院的医生主动给该科室打电话介绍了病情,并做了转诊安排。“他入院前,我们对病情是了解的。”

  省级医院与县级医院的明确分工,源自青海省的分级诊疗政策。该省规定,按照轻、重、缓、急及治疗的难易程度对疾病进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。“马建华因肾损伤导致肾周水肿和尿血,按照规定应该在县级医院治疗。省级医院考虑到我们能力较强,因此向患者解释后进行了转诊。”前述医生表示,“尽管一个故事有两个版本,但都说明县级医院能力确实得到了提升。”

  在返程车上,听到马建华的经历后,西宁市第一医疗集团理事长、西宁市第一人民医院院长王东超却从另一个角度进行了理解:“省级医院自觉推动分级诊疗,可能还在于担心因为收治了不该收治的患者,导致医保基金违规使用而被处罚。”

  王东超不仅是医院管理者,更是一位医保基金监管者。特殊身份的形成,来自于西宁市2016年启动的四级紧密型一体化医联体改革。当年,西宁市深化医改领导小组提出以西宁市第一人民医院为总院,联合西宁市大通县的3家县级公立医院(原大通县第一人民医院、原大通县中医院、原大通县第二人民医院)、30家卫生院和社区卫生服务中心以及该县所有村卫生室,组成西宁市第一医疗集团。同时,将所属大通县的城乡居民医保基金打包付费给西宁市第一医疗集团。

  所谓打包付费,就是大通县城乡居民医保按照年度在扣除部分风险储备金后,将剩余的医保基金交由医疗集团管理。报销总额超过打包付费总额所形成的亏损,由医疗集团承担;报销总额少于打包付费总额所形成的结余,可由医疗集团留用。

  此种改革模式让王东超获得了对医疗集团内医疗机构的财务管理权、经营权、人事分配权,同时也让他自觉担负起大通县城乡居民医保基金的监管责任。“充分发挥内行对内行的监管,发现不合理使用医保基金的情况,我们都是有理有据的。”王东超说。

  通过医保基金监管,西宁市第一医疗集团在西宁市成了另类。“不仅体制内的同行有点怕,体制外的民营医院也更守规矩了。”该市一位医疗行业的观察者透露,“在医保基金打包付费及同行监管的模式下,西宁市的各大医院在对待大通县的城乡居民医保患者时,都十分谨慎,大通县原有的4家民营医院也主动加入医疗集团。”

  改革的合理性还需要通过改革的成效来验证。作为医疗集团总院的西宁市第一人民医院,并没有从改革中中饱私囊或是跑马圈地,而是通过改革促成了集团内医疗资源的合理分布、医保基金的合理使用、患者权益的合理保障,以及全体医务人员获得感的合理提升。

  振奋的表情,写在第一分院副院长蔡桂兰的脸上。“现在我们上转的病人越来越少了。”蔡桂兰向前来考察的西宁市卫生健康委工作人员介绍,“比如耳鼻喉科,以前连扁桃体切除术都做不了,现在能够完成很多手术。”

  为了证明所言非虚,蔡桂兰拿出手机,展示了前不久医院内部会议上演示的PPT。这份名为“2019年上半年医疗质量会议”的PPT显示:2018年上半年上转524人次,2019年上半年上转300人次;2018年上半年下转1201人次,2019年上半年下转1846人次。蔡桂兰表示,疑难重症患者往上转诊、轻症患者向下分流的医疗秩序正逐渐形成。

  在医疗集团内部,第一分院找到了“自家人”的感觉。蔡桂兰介绍,在总院的扶持帮助下,第一分院不仅发展得快,而且距离向每一位患者提供集团内同质化医疗服务的目标越来越近。

  “要实现医疗同质,就是要‘对标’,也就是能力弱的向能力强的学习,分院向总院取经。比如,以前出现患者术后切口感染,主治医生可能会选择私下处理而不上报。”第一分院一位外科医生说,“现在第一分院全面学习总院的质控体系并强化落实,术后切口感染不仅要及时上报,还要完成细菌培养和后续的分析工作,从而持续提升医疗质量。”

  第一分院医务人员的工作量也在逐渐增大。数据显示,2019年上半年第一分院医技科室的工作量总计为996858人次,同比增加了334804人次。“这提示检查检验项目逐步增加,也提示县级医院在发展。”蔡桂兰说。

  与此同时,作为医疗集团分院的原大通县中医院和大通县第二人民医院,也通过改革实现了能力提升。

  “我们并不是让县级医院盲目增长的,最重要的还是合理诊疗。只有合理诊疗,才能合理实现医保基金结余,才能用于医疗集团的发展和医务人员收入的提升。”在西宁市第一医疗集团第三分院桥头镇卫生院,王东超指着一块宣传栏说,“假设县级医院收治了上呼吸道感染、腹泻等常见病患者,那么医保是不付费的。”

  宣传栏展示,桥头镇卫生院2017年的门诊和住院人次分别为24459和168;2018年,这两项分别为34033和231。“医疗业务量增速很快。”该卫生院院长钟宪敏表示,“病人增加,除了因为卫生院能力提升外,也来自县级医院的转诊和介绍。”

  在上接县级医院转诊患者的同时,桥头镇卫生院也向所属的向阳堡村卫生室下转一些常见病患者。向阳堡村卫生室位于进村的马路旁,墙上的挂牌显示有1位村医和1位保健员在此工作。村医的名字叫陈瑛仁,他的诊疗桌上贴着一张放大后的二维码。扫描这个二维码之后,村民就可以登录手机软件直接预约诊疗,到县医院或者市医院看病。

  向阳堡村卫生室也是西宁市第一医疗集团的成员。据了解,医疗集团按照“核定收支、统一管理、分级核算”原则,成立集团财务管理中心,统筹整合市县财政补助资金,实行财务信息一体化预算管理,财务由分散管理转为统一管理,在各自权限内支出;市县财政部门对医疗集团内各公立医疗卫生机构的各类专项补助资金,按原标准、原渠道拨付。

  尽管感觉以上规定有些复杂,但陈瑛仁认为“确实有变化”。去年,落实到村卫生室的各项补助总计超过10万元,陈瑛仁工作上有了更大的干劲。目前,除了常见病诊疗,陈瑛仁的工作主要为落实基本公共卫生服务。“管理好慢性病患者,开展健康讲座。”

  “村医的作用一定要发挥起来,前提就是要做好保障。”王东超表示,“基层机构留人难、留人才更难的问题长期存在,为此集团明确基本公共卫生服务经费的45%用于村卫生室,让村医更有保障,总院、分院各出1000元、卫生院出400元,建立乡镇卫生院院长每月岗位绩效工资,总体形成了钱往基层花的局面。”

  数据显示,西宁市第一医疗集团组建以来,乡镇卫生院院长、医护人员人均月收入分别增长40.15%和20.42%。

  从市级医院、县级医院、卫生院到村卫生室,基于医保基金运作的四级紧密型一体化医联体,实际成了利益共同体。成员之间合理分工有助于减少总体成本支出,但是为了节约医疗成本,会不会出现医疗服务不足导致患者利益受损的情况呢?

  在桥头镇卫生院输液室,记者看到了几位正在输液的患者。钟宪敏坦言:“为防止出现安全隐患,现在对输液管理很严格,但有些患者因为工作繁忙、照顾家庭等原因强烈要求输液,在医疗合规的前提下只能满足。”对此,王东超说,大通县城乡居民医保患者无论在集团内外医疗机构就医,都能获得医保报销。“一旦患者对医疗服务不满意,那么完全可以选择到集团外就医。为此,首先要确保患者的满意度,然后加紧通过健康宣教帮助患者树立科学的就医意识。”

  根据西宁市第一医疗集团的发展规划,其总体目标除了要实现“小病在基层、大病上医院、康复回社区”,更要构建整合型健康服务体系。在此目标指引下,集团成立了健康管理专家小组,指导开展健康示范乡镇建设工作,制订健康管理计划和干预策略,提升地区健康促进水平。

  “你们看,前几年宣传栏上贴的是各种医疗广告,现在换成疾病防治科普了。”在向阳堡村卫生室外,王东超兴奋地说,“这意味着健康知识正在传播,因不良生活方式导致疾病的人数或将减少。看病的人少了,医保基金结余也就多了。”

  据了解,去年西宁市第一医疗集团的医保基金打包付费实现结余,总计超过2000万元。实现结余,到底是因为合理诊疗出成效,还是因为坐实健康管理减支出,或者还有其他原因?在改革的初期阶段,西宁市的医改规划者、推动者、从事者均表示还不能明确下定论,但前进的方向是明确的,就是将维护健康、促进健康作为最终的目标来抓。根据西宁市第一医疗集团向西宁市卫生健康委所作的汇报,结余资金除了用于发展和风险储备、人员激励外,将坚持两个倾斜的原则——分配重点向基层倾斜,向健康管理投入、健康管理绩效倾斜。为此,在拟定的结余资金分配考核方案中,西宁市第一医疗集团提出慢性病和新发病率下降、患者上转率下降、慢性病患者住院占比下降、家庭医生履约考核结果等指标。

  西宁市医改观察者认为,改革就是解决现实的难题、理顺利益的链条、整合健康的共识。在初步证明改革路径可行、改革动作逐步到位的情况下,改革成效要有说服力,必须要有明确的数据,比如疾病谱变化、新发病人数量减少等,因此,需要将改革放在更长的时间维度内进行观察。

  “如果将5年作为一个规划期,您对实现以治病为中心向以人民健康为中心的转变,会有信心吗?”对于记者的这个问题,王东超回答说:“会。”

  当前,在紧密型医联体或医共体建设过程中,多数地区以县为单位进行布局。青海省西宁市的四级紧密型一体化医联体改革突破了既有的改革认知,在一系列改革经验中显得独树一帜。“西宁经验”背后还有哪些探索和困惑?

  在西宁市第一医疗集团第一分院,医务人员已经习惯了时常变化的“新同事”。这些“新同事”既有定期来帮扶坐诊、带教查房的总院医生,也有大通县内其他医疗卫生机构的人员。

  “我就是新同事中的一位。”在第一分院儿科门诊室,大通县妇幼保健中心专家尚庆祥表示,在西宁市提出“健康服务共同体”的概念之后,他的工作模式发生了改变,“以前工作局限在本单位的一亩三分地,现在拓展到妇幼保健的一条龙服务上”。

  所谓一条龙服务,就是尚庆祥会根据第一分院的邀请,定期到第一分院,对妇幼门诊中出现的重点病人开展治疗之后的保健指导,并与第一分院的医务人员联合开展有关妇幼公共卫生的考核指导工作。

  “目前,大通县公共卫生部门中的疾控中心、妇计中心、健康教育所等部门融入健康共同体,公卫医师、妇幼医师分别到分院呼吸道发热门诊、肠道门诊和妇产科、预防接种室轮岗执业。”第一分院副院长蔡桂兰表示,“医防融合能够有效整合健康促进资源,实现健康管理落地。医防融合并非是无偿劳动,也建立了激励导向机制。医疗集团按照绩效考核方案给予公共卫生部门报酬,以此调动公共卫生部门参与工作的积极性。”

  为确保报酬资金来源,西宁市第一医疗集团明确,在医保打包付费的基础上,医保结余资金重点用于与防治结合工作相关的绩效奖励,引导健康共同体内工作模式的转变。

  当前,西宁市的健康服务共同体正逐步从西宁市第一医疗集团走向全市。今年,西宁市政府工作报告提出,深化医联体改革,组建第二医疗集团,拓展服务功能,让医疗集团从单纯的看病开药转变为向市民提供疾病预防、医疗康复、妇幼保健、医养融合、健康管理等综合性服务。

  相关方案明确,在深化市县乡村四级紧密型一体化医联体的基础上,将大通县疾控中心、妇幼保健中心、健康教育所和西宁市城西区、城中区公立社区卫生服务中心(乡镇卫生院)纳入医疗集团和健康服务共同体。同时,鼓励不同性质的各级医疗卫生机构加入健康服务共同体,允许公立医院采取技术支援、人才培养、学科共建、整体托管等方式,开展形式多样、公平公正、利益共享、风险共担的共同体建设。积极探索第三方医学检查检验、集中消毒、保洁服务等社会机构参与健康服务共同体建设。

  “健康服务各自为政的松散困局被打破,一体化健康服务平台正在形成。”西宁市卫生健康委主任郭伟表示,“今后,西宁市政府将通过购买服务推进健康管理,将医疗集团建设和家庭医生签约服务有机统一起来,集团统筹抓好基层公共卫生服务和群众健康管理,卫生健康部门主要做好行业监管和指导。”

  为此,西宁市设定了目标:到2020年,初步建立优质高效的整合型健康服务体系,医改重点指标达到国家标准;到2025年,优质高效的卫生健康管理服务体系更加完善,发展更加协调,健康生活方式更加普及,健康服务质量和保障水平显著提高,卫生健康均等化更加完善。

  郭伟表示,改革让卫生健康行政部门从管理者转变为行业监管者。作为国有资产出资者和监管者的国资、财政、医保、审计、监察部门等,通过公立医院管理委员会行使宏观管理和监督职能。集团则通过集团党委、理事会、监事会和经营管理层进行行业自我管理,从根本上实现了管办分离的目标。

  西宁医改观察者认为,通过四级紧密型一体化医联体和健康服务共同体建设,西宁市建立起优质医疗资源逐级有序下沉基层机制,彻底改变了帮扶工作中政府指令性下沉帮扶、考核下沉帮扶等帮扶成效不明显、带动不明显、积极性不高的问题。同时,医疗、公共卫生工作融合发力,提升了居民的健康获得感。

  “改革涉及面广,联动部门多,业务融合密切,不确定、不可预见的问题交织叠加。”西宁市第一医疗集团理事长、西宁市第一人民医院院长王东超表示,“当前牵头单位与成员单位间相关的责权尚未完全理顺,健康服务共同体内各级医疗卫生机构和公卫之间的联动机制还需进一步细化,需要部门配合、地方联动,进一步完善和落实人员管理、业务融合等配套政策、措施。”

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